Las micosis sistémicas son infecciones fúngicas cuya puerta de entrada se encuentran los senos paranasales, el pulmón o tubo digestivo. Tienen la capacidad de diseminación hematógena alcanzando en algunos casos afección cutánea secundaria.
Las micosis oportunistas son producidas por hongos ubicuos, que incluso forman parte de la flora normal del individuo.
Existen 2 variedades de micosis sistémicas:
- Las micosis oportunistas (candidiasis sistémica, aspergilosis y mucormicosis sistémica)
- Las respiratorias endémicas (histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis y criptococosis)
El control de la invasión micótica se realiza mediante la integridad de piel y mucosas, la actividad de los neutrófilos y la respuesta inmune celular mediada por linfocitos CD4 y macrófagos. El deterioro de la respuesta inmune es el principal factor de riesgo para el desarrollo de este tipo de infecciones. El oportuno diagnóstico y tratamiento favorece el pronóstico de estas enfermedades.
La incidencia de las infecciones fúngicas se ha hecho mayor en los últimos años y este aumento se asociado a incremento de pacientes sometidos a tratamientos inmunosupresores previos a un trasplante, pacientes que reciben quimio o radioterapia, inmunocomprometidos por afección por VIH, pacientes con cirugías grandes que les genera inmunosupresión, uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, largas estancias hospitalarias, diabetes y edad avanzada.
Así mismo, la epidemiologia de las infecciones causadas por hongos ha cambiado siendo las especies más frecuentes Candida, Aspergillus y Criptococo, no debemos descartar la aparición de nuevas especies.
Las zonas tropicales y subtropicales por sus condiciones de humedad y temperatura favorecen la incidencia de infecciones por hongos. Las infecciones fúngicas invasivas tienen una incidencia mucho mas baja que las micosis superficiales, pero el índice de mortalidad puede legar a superar el 50% de los casos. Con el incremento de pacientes con factores de riesgo aumenta la presencia de infecciones por hongos filamentosos.
La histoplasmosis y la paracoccidioidomicosis son conocidas en Colombia y algunos países de América latina como micosis endémicas debido a su ubicación geográfica y factores ambientales que favorecen la aparición de están infecciones en población de riesgo.
En esta revisión nos enfocaremos en las infecciones causadas por Aspergillus, Histoplasma y Criptococcus y su diagnóstico por métodos no invasivos.
- La identificación del agente causal de las infecciones fúngicas juega un papel fundamental para el tratamiento y seguimiento del curso de la infección ya que dependiendo del agente la susceptibilidad a los antimicóticos puede variar dependiendo de la especie.
- El diagnostico por métodos convencionales no es fácil ya que depende de factores como el tipo de hospedero, muestra, microorganismo y experticia del personal que realiza las pruebas de laboratorio.
- Las condiciones del paciente pueden desfavorecer la obtención de una muestra representativa y por ello, se han creado métodos de no invasivos como la detección de antígenos, anticuerpos y pruebas moleculares.
- Las muestras de sangre, lavado broncoalveolar, orina y líquido cefalorraquídeo son fundamentales en el diagnóstico de las infecciones fúngicas invasivas, pulmonares y meníngeas.
1. Criptococcosis
Las especies del género Cryptococcus son los causantes de la Criptococosis, infección de distribución mundial que se adquiere por la inhalación de esporas del ambiente. Las especies de Cryptococcus neofrmans y Cryptococcus gatti son las más frecuentes.
El hábitat natural del Cryptococcus neoformans es el suelo o la materia orgánica contaminada con excremento de aves y afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos; mientras que el Cryptococcus gatti se encuentra asociado a los árboles de eucalipto y afecta principalmente a pacientes inmunocompetentes.
La capacidad invasiva de Cryptococcus se debe a la expresión de una cápsula polisacárida, con propiedades antifagocíticas. La vía respiratoria es la puerta de entrada para producir su cuadro clínico paradigmático: meningitis y meningoencefalitis.
El principal factor de riesgo es la infección por VIH, especialmente con niveles de linfocitos CD4 por debajo de 100 células/mm3. En el caso de C. gatti se produce afectación pulmonar incluso en pacientes inmunocompetentes.
La criptococosis pulmonar se caracteriza por un cuadro febril de disnea, tos seca, sudoración nocturna y deterioro respiratorio progresivo. Las formas pulmonares graves presentan riesgo de diseminación al sistema nervioso central y otras localizaciones como la piel.
Diagnóstico por el laboratorio
En el caso de Criptococcus neoformans, la detección del antígeno polisacárido e la cápsula a partir de muestras de suero, plasma, sangre total o Líquido cefalorraquídeo son usadas con mayor frecuencia debido a su alta sensibilidad como especificidad (>95%).
2. Aspergilosis
Es la principal micosis pulmonar en pacientes críticos. La infección causada por las especies de Aspergillus que comprende desde cuadros alérgicos (como la aspergilosis broncopulmonar alérgica o el aspergiloma) hasta las formas más graves como la aspergilosis invasiva o la afectación pulmonar.
El Aspergillus fumigatus es el principal causante de la infección fúngica invasiva en pacientes neutropénicos y trasplantados principalmente de órgano sólido o progenitores hematopoyéticos.
Otras especies como Aspergillus terreus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Aspergillus nidulans y Aspergillus lentulus muestran incidencia creciente en pacientes con factores predisponentes.
Se adquieren por inhalación de conidias, pero la actividad de los macrófagos alveolares y neutrófilos es capaz de erradicarlas en situación de competencia inmune. La patología se desarrolla por deterioro de esa línea defensiva o inhalación excesiva de conidias.
- Aspergilosis pulmonar invasiva
Es la forma más grave con una mortalidad cercana al 50%. Se produce por proliferación masiva de Aspergillus, con invasión tisular y elevado tropismo vascular que favorece fenómenos de isquemia y diseminación.
Factores de riesgo: neutropenia prolongada, trasplante de precursores hematopoyéticos y el trasplante de órganos sólidos principalmente pulmonar y cardiaco. Otros factores considerados ingreso en unidad de cuidados intensivos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), quimioterapia y radioterapia, sida. Esta patología cursa con fiebre, tos, expectoración, hemoptisis, disnea y dolor pleurítico. Los cultivos de esputo o lavado broncoalveolar presentan ciertas limitaciones por su baja sensibilidad y la no diferenciación con una posible colonización.
- Aspergiloma
Bola fúngica compuesta por hifas, fibrina, moco y detritus celulares, desarrollada en el interior de una cavidad pulmonar preexistente secundaria a tuberculosis, neoplasia, etc. Tiene un curso asintomático o sintomático usualmente tos y/o hemoptisis.
Diagnostico por el laboratorio:
En virtud de mejorar la sensibilidad y de reducir el tiempo de espera de los cultivos, se han desarrollado diversas pruebas diagnósticas. El galactomanano es un componente de la pared celular de Aspergillus y su determinación en suero y lavado broncoalveolar tiene una sensibilidad y una especificidad alta en el apoyo diagnóstico.
Otro antígeno de la pared de Aspergillus es el 1,3-B-D-glucano y su determinación en suero arroja resultados similares a los del galactomanano; sin embargo, es menos específico por formar parte de la estructura de la mayoría de los hongos, entre ellos Candida y Pneumocystis y resultar positivo en otras micosis invasivas.
Para la detección de antígeno de Aspergillus a partir de muestra de suero y lavado broncoalveolar, recientemente se ha desarrollado la técnica por Flujo Lateral (LFA) el cual corresponde a una imunocromatografía que utiliza un anticuerpo específico dirigido contra una glucoproteína extracelular secretada por el hongo durante el crecimiento activo de la hifa que permite la detección de antígeno de esta especie en pacientes con aspergilosis invasiva.
3. Histoplasmosis
La histoplasmosis americana o enfermedad de Darling es una micosis sistémica causada por el hongo dismórfico Histoplasma capsulatum que afecta especialmente al sistema reticuloendotelial.
El pulmón es el sitio habitual de la infección inicial y el hongo puede extenderse a varios órganos incluyendo la piel.
La histoplasmosis es la infección micótica pulmonar más común y ocurre en casi todas las partes del mundo. El patógeno crece en zonas de clima tropical como centro y Sudamérica, en el este de EE. UU. y en el sur de México.
El hongo se encuentra en el suelo, en materiales vegetales orgánicos en descomposición, en excremento de murciélagos y algunas aves como pollos, pavos, palomas y gansos.
En el 95% de las personas la infección no se manifiesta clínicamente, sin embargo, en la forma aguda los síntomas van desde un cuadro gripal que incluye fiebre, tos, fatiga, escalofrío, dolor de cabeza, molestia en el pecho y dolor corporal. Los síntomas pueden aparecer entre 3 a 21 días después de haber estado expuesto al hongo.
La forma crónica corresponde a la evolución de la anterior y cursa con tos y expectoración, siendo difícil aislar H. capsulatum del esputo. En las formas diseminadas crónicas el compromiso de las mucosas es muy característico principalmente las lesiones ulcero granulomatosas en mucosa oral, lengua, tabique nasal o laringe. En los pacientes con SIDA, la forma diseminada puede ocurrir.
Diagnostico por el laboratorio:
La detección de los anticuerpos de H. capsulatum por inmunodifusión y fijación del complemento son métodos serológicos usados como técnicas rápidas en el diagnostico microbiológico.
El aislamiento de H. capsulatum por cultivo de muestras clínicas sigue siendo el diagnóstico definitivo; sin embargo, el cultivo requiere de un periodo de incubación de dos a cuatro semanas para que el hongo pueda ser identificado.
Un enfoque más racional para el diagnóstico de la histoplasmosis y el seguimiento de los pacientes es la detección rápida de H. capsulatum (específicamente Galactomanano) en muestras de orina.
Conclusión:
Los métodos convencionales siguen siendo la herramienta fundamental para el diagnóstico en micología por su facilidad y accesibilidad, pero requieren de ciertos parámetros como la adecuada obtención y procesamiento de la muestra y un análisis meticuloso por personal entrenado para obtener resultados confiables.
Las pruebas de diagnóstico identificando los antígenos, anticuerpos y componentes específicos de los hongos mejoran el diagnostico oportuno facilitando el inicio de un tratamiento.
